'Duikteam Terneuzen onderschatte risico's'

Het brandweerkorps in Terneuzen beschikt sinds eind 2005 over een duikteam dat op 12 maart 2008 bestond uit twaalf duikers, onder wie zeven duikploegleiders. Drie van de twaalf duikers waren tevens duikinstructeur. Eén van die duikers kwam op 12 maart 2008 om het leven tijdens een duik naar de auto van een verdachte.

 
 
 
Op de bewuste dag werd in het Kanaal van Gent naar Terneuzen ter hoogte van Westdorpe door het duikteam van de vrijwillige brandweer gezocht naar een auto die in het water lag. De politie had aanwijzingen dat de auto van de uit Roosendaal afkomstige Aarnout Zegers daar in het water lag. De man werd er van verdacht zijn twee kinderen in zijn huis te hebben vermoord. De roots van de Roosendaler lagen in Zeeuws-Vlaanderen. Tijdens het duiken raakte de 38-jarige Terneuzense brandweerduiker Wim Matthijssen in moeilijkheden. Hij overleed later in het ziekenhuis.

Eerste duik
Op woensdag 5 maart had het Terneuzense duikteam al stand-by gestaan. De politie was toen al onder water aan het zoeken naar de auto van de verdachte. De brandweer stond gereed om in te kunnen grijpen bij een eventuele noodsituatie. Deze noodsituatie deed zich die dag daadwerkelijk voor. Een brandweerduiker, het latere slachtoffer van het duikongeval op 12 maart, kwam in actie om een collega van de politie te helpen toen deze met zijn seinlijn aan een obstakel onder water vast bleef zitten. Dit voorval verliep zonder problemen.
 
De gezochte auto werd echter bij de duikinzet niet gevonden. Daarom werd op 12 maart opnieuw onder water gezocht. Deze duik verliep echter anders en eindigde in een drama. Nadat de eerste duiker het voertuig had geïdentificeerd kreeg deze ademweerstand. De duiker kon echter op eigen kracht naar boven komen. Omdat de plek van het voertuig gemarkeerd moest worden, werd een tweede duiker het water ingestuurd. Deze kon de auto niet vinden.
 
De duiker kreeg nieuwe orders en ging verder met zoeken. De reguliere luchtvoorraad van de duiker raakte echter op. Hij schakelde over op zijn reservelucht voordat hij ademweerstand voelde en steeg op naar het wateroppervlak. Vlak bij de wal bleek de seinlijn van de tweede duiker in een lus om een obstakel vast te zitten. Een derde duiker ging te water om de lijn los te maken. Die gaf echter na een tijdje aan geen lucht te krijgen. De seinmeester raadde de duiker aan rustig te blijven ademen en zijn trimvest op te blazen.
 
Paniek
Toen de duiker bovenkwam waren het vest en het droogpak echter niet opgelazen. De duiker reageerde echter niet zoals gebruikelijk en maakte een paniekerige indruk. Verder had hij moeite om zijn hoofd boven water te houden. De duiker ging vervolgens onder water, maar aanvankelijk niet zo diep want de bovenkant van zijn hoofd bleef zichtbaar. Hij kwam vervolgens voor de tweede keer boven om daarna voor de tweede keer onder water te verdwijnen. De duiker dreef af en toen deze voor de derde keer bovenkwam trok hij zijn masker af. De duiker verdween om 11.03 uur definitief onder water.
 
De brandweercollega's wilden de man terugtrekken via zijn seinlijn, maar deze bleek vast te zitten. Ook de werklijn bleek niet bruikbaar. De duikploegleider informeerde de schipper van de aanwezige brandweerboot via de mobilofoon dat de noodprocedure was ingezet. De bemanning van de brandweerboot ondernam een poging de derde duiker te bereiken door hem benedenwinds te benaderen, maar de boot sloeg vanwege de harde wind op de kant. Bij een tweede poging naderde de boot de duiker tot op 2 tot 3 meter. Nu de duiker niet langer zichtbaar was en de boot was afgedreven naar de kant, besloot de schipper de brandweerboot niet meer te gebruiken vanwege het risico dat de duiker tegen de schroef van de boot aan zou komen. Het tweede bemanningslid van de brandweerboot wilde in het water springen. De schipper raadde hem echter af om dit te doen, in verband met het risico dat de duiker hem mee onder water zou kunnen trekken.

Reserveduiker
De reserveduiker werd gewenkt. Deze wist echter niet direct dat het ging om een noodinzet. De duiker probeerde zonder masker en vinnen naar de plek te gaan waar nog enige tijd luchtbellen zichtbaar waren geweest. Het lukte de reserveduiker niet om de plek te bereiken waar de derde duiker onder water was verdwenen. Hij zwom terug naar de kant. Daar trok hij zijn vinnen aan en zette hij zijn masker op. In de navolgende minuten deed hij onder begeleiding van zijn seinmeester een poging om onder water te komen, maar hij kwam niet voldoende diep. De reserveduiker vond de vermiste duiker niet en stopte de reddingspoging toen hij op zijn reservelucht moest overschakelen.

Een andere duiker deed een nieuwe set met volle ademluchtcilinder om. Er werd aan de hand van de seinlijn gezocht. De derde duiker werd enige tijd daarna gevonden. De duiker had inmiddels zo'n 18 minuten onder water gelegen. De duiker werd gereanimeerd en met de ambulance afgevoerd. Om 20.00 uur die avond kwam vanuit het ziekenhuis in Gent het bericht dat de duiker was overleden.

Toedracht
Nu het onderzoek naar de fatale duik is afgerond heeft de raad zich ook uitgelaten over de vermoedelijke toedracht van het ongeval. De onderzoekers concluderen dat de duiker de hem beschikbare mogelijkheden om drijfvermogen te creëren niet heeft gebruikt. De raad acht het waarschijnlijk dat stressfactoren hebben geleid tot paniek. Er is immers geen technische oorzaak voor het drama gevonden. Ook schrijft de raad in haar rapport dat het “niet waarschijnlijk is dat een medische oorzaak ten grondslag ligt aan het voorval”.

Volgens de Onderzoeksraad voor Veiligheid is er bij de fatale duik van alles misgegaan. Diverse zaken daarvan hadden kunnen worden voorkomen. "De brandweer Terneuzen heeft deze niet-spoedeisende duiktaak op zich genomen zonder dat de organisatie van het brandweerduiken op orde was. Het gaat daarbij onder andere om tekortkomingen ten aanzien van de risicoaanpak en de geoefendheid", aldus de raad. Volgens de onderzoekers hebben dezelfde tekortkomingen ook een rol gespeeld bij eerdere duikongevallen met een fatale afloop in Utrecht (2001) en Urk (2007).

Vraagtekens
De raad vindt het opmerkelijk dat de politie een brandweerduikteam vraagt voor een duik in het kader van een justitieel onderzoek. Ook is het voor de Raad niet duidelijk wat in dit geval de afwegingen zijn geweest om brandweerduikers te verkiezen boven politieduikers. “De politie beschikt zelf immers ook over duikers. De duikers van de politie zijn speciaal opgeleid voor het uitvoeren van duiken in het kader van strafrechtelijke onderzoeken, waaronder het lokaliseren van objecten.” De onderzoekers zetten ook vraagtekens bij de besluitvorming op zich. “De commandant en de burgemeester het verzoek tot inzet van het brandweerduikteam door het KLPD dregteam niet als een verzoek maar als een mededeling hebben opgevat. Dit is opmerkelijk omdat de burgemeester formeel, na advies van de commandant, over de inzet van het duikteam besluit.”

De onderzoeksraad stelt ook vraagtekens bij het besluit om toch te gaan duiken, ondanks dat de weersvoorspelling erop duidde dat het in de loop van de dag harder zou gaan waaien. "Het besluit om als gevolg van de wind (dieper) onder water uit te zwemmen kan zorgen voor een hoger luchtverbruik en daarmee een kortere beschikbare onderwatertijd. Bovendien zorgen golven ervoor dat een duiker moeilijker boven water kan blijven." Tijdens de noodinzet werd wel degelijk hinder ondervonden van het weer. "Vanwege de harde wind bevond de reserveduiker zich niet direct aan de waterkant, zoals staat beschreven in de leidraad ‘Bestrijding Waterongevallen’, maar in de waterongevallenwagen op ongeveer 25 meter van de waterkant. De inzet van de brandweerboot werd ook beïnvloed door de weersomstandigheden. "Tijdens een reddingspoging sloeg de wind de brandweerboot op de wal, waardoor de duiker in nood niet bereikt werd. De boot heeft echter overigens geen officiële taak in de noodprocedure.”
 
Eisen
De verantwoordelijkheid voor het brandweerduiken berust bij iedere afzonderlijke gemeente of veiligheidsregio als werkgever. Zij hebben volgens de raad echter moeite om te voldoen aan de eisen die gelden voor de hercertificering van brandweerduikers. Ook zouden zij het uitvoeren van adviezen van landelijke partijen lastig vinden. De raad vindt daarom dat alle partijen zich moeten bezinnen op de vraag of zij het brandweerduiken wel op een veilige manier kunnen organiseren.

De minister van Binnenlandse Zaken heeft aangegeven dat de brandweer de enige organisatie is die in staat is op ieder tijdstip duikers ter plaatse te hebben om nog levensreddend te kunnen optreden. De raad concludeert echter dat dit op gespannen voet staat met het garanderen van een veilige context voor de brandweerduikers. "Door gebrek aan registratie kunnen wij echter niet achterhalen in hoeveel gevallen van het brandweerduiken daadwerkelijk sprake was van levensreddend optreden. Gezien de tijd die gemoeid is met de voorbereidingen voor een verantwoord uitgevoerde duik betwijfelt de raad echter of er in veel gevallen sprake kan zijn geweest van werkelijk levensreddend duiken", aldus een woordvoerder.

De raad beveelt de minister aan te komen tot een centrale registratie en evaluatie van ongevallen en bijna-ongevallen bij duikinzetten en -oefeningen. Ook beveelt de raad aan om te zorgen voor eenduidige standaarden en veilige werkwijzen voor het brandweerduiken die in de praktijk uitvoerbaar zijn.
 
Zie ook:
- 02/04/2009: Fouten bij fatale duik brandweer Terneuzen
- 19/03/2008: Omgekomen Terneuzense brandweerduiker herdacht
- 17/03/2008: Woensdag crematie omgekomen brandweerduiker
- 14/03/2008: Brandweerduiker Terneuzen omgekomen door verdinking
- 14/03/2008: Lichaam in auto kanaal Westdorpe inderdaad van Zegers
- 13/03/2008: Auto en lichaam Zegers boven water bij Westdorpe
- 13/03/2008: Condoleanceregisters voor omgekomen duiker Terneuzen
- 13/03/2008: Brandweerduiker overleden na ongeluk bij zoekactie
- 12/03/2008: Auto in kanaal mogelijk van Zegers