Toezicht vanwege overlijden

MIDDELBURG - Het verscherpte toezicht dat is ingesteld bij de meldkamer ambulancezorg van de Veiligheidsregio Zeeland komt voort uit een klacht over een patiënt die is overleden nadat eerder mogelijk een onjuiste inschatting is gemaakt over de inzet van een ambulance.

Dat is vanmiddag bekend gemaakt tijdens een ingelaste persconferentie. De burgemeesters van Middelburg (Koos Schouwenaar) en Goes (René Verhulst) gaven vanuit hun respectievelijke hoedanigheid als voorzitter van het bestuur van Veiligheidsregio Zeeland en portefeuillehouder meldkamer een reactie op de onder toezichtstelling door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).

Op 6 april 2011 werd de alarmcentrale gemeld met het verzoek om een ambulance. Deze werd niet ingezet. Wel werd geadviseerd een huisarts te raadplegen. Die vroeg later echter toch om ambulance-inzet. De patiënt overleed op 23 april. Of dat het direct gevolg was van de verlate ambulance-inzet is volgens Schouwenaar niet duidelijk. Wel betreurt hij het overlijden zeer. Of deze verlate ambulance-inzet slechts een incident is of regelmaat, is volgens hem niet te zeggen.

Over de zaak werd een klacht ingediend bij de IGZ en die stelde een nader onderzoek in. Uit het IGZ-onderzoek kwam naar voren dat er bij de ambulancemeldkamer een aantal zaken niet op orde waren. Een aantal van deze punten kan volgens Verhulst per direct worden aangepakt, een aantal andere zaken heeft meer tijd nodig maar zal binnen de gestelde termijn van vier maanden aangepakt kunnen worden.

Tijdens het onderzoek kwam onder meer naar voren dat niet alle 112-meldingen worden aangenomen door gecertificeerde, opgeleide, bevoegde en bekwame verpleegkundig centralisten. De veiligheidsregio gaat er voor zorgen dat deze situatie per direct veranderd.

Volgens de IGZ werd de triage (beoordeling) van hulpbehoevenden niet altijd volgens een vast protocol uitgevoerd. Ook bleek dat ambulances niet altijd snel werden ingezet. De veiligheidsregio gaat er zorg voor dragen dat er altijd adequate hulp wordt verleend. Dat houdt concreet in dat er altijd binnen twee minuten na een melding een ambulance gaat rijden.

De situatie die door de IGZ is geconstateerd, heeft volgens de inspectie onder meer kunnen ontstaan doordat er te weinig tijd wordt gestopt in het controleren van de kwaliteit van de meldkamer. Deze kwaliteit zal voortaan middels een vaste cyclus worden getoetst en geëvalueerd.

Ook zou er te weinig worden teruggekeken op meldingen die worden afgehandeld. Dit resulteerde er in dat er ook geen maatregelen konden worden genomen om zaken in de toekomst aan te passen. Er werd bijvoorbeeld wel gelogd hoe triage werd uitgevoerd, maar hier werd onvoldoende meegedaan.

Volgens Verhulst hebben allerlei personeelswisselingen ook bijgedragen aan de problemen. "Dit zorgde voor een gebrek aan expertise en dit had zijn weerslag op het functioneren van de meldkamer."

Om de situatie weer op peil te brengen is besloten om de meldkamer onder verscherpt toezicht te stellen. Dat houdt in dat de inspectie aangekondigd en onaangekondigd onderzoekt of de situatie verbeterd. Volgens Verhulst zijn de conclusies hard, maar geeft de veiligheidsregio zonder meer toe dat de situatie voor verbetering vatbaar is. Er komt zodoende ook snel een plan van aanpak om de problemen op te lossen.

In de video eerst de reactie van René Verhulst, daarna de vrijwel integrale persconferentie.

Zie ook:
- Brief IGZ aan Veiligheidsregio Zeeland
- Ambulancemeldkamer onder toezicht (19-01-2012)