Oorzaak dodelijk ongeval Zeeland Refinery is onveilige werksituatie.

NIEUWDORP -  Op 3 februari 2023 kwam een persoon bij werkzaamheden om het leven op het terrein van olieraffinaderij Zeeland Refinery. Volgens de Onderzoeksraad was de situatie te onveilig om de medewerker de silo in te laten. Naast de dode, raakten er ook nog een aantal personen gewond.

Het ongeval gebeurde rond de klok van 12 uur tijdens het verwijderen van katalysatormateriaal uit een reactor. Voor dit verwijderen bestaan meerdere methodes. “Eén van die methoden bestaat uit het betreden van de reactor door een werknemer om het katalysatormateriaal met een vacuümslang op te zuigen en eventueel los te bikken. Die werknemer wordt een ‘duiker’ genoemd. Omdat vervuild katalysatormateriaal ontbrandt als het in aanraking komt met zuurstof, moet de reactor voor aanvang van de werkzaamheden zuurstofvrij worden gemaakt. Dit gebeurt door de reactor te vullen met stikstof, waardoor een inerte atmosfeer ontstaat. Om te kunnen ademen in die inerte atmosfeer heeft de duiker een ademluchtvoorziening nodig”, meldt de Onderzoeksraad.

Zij vervolgt: Bij dit voorval raakte de duiker in de reactor met inerte atmosfeer bedolven onder katalysatormateriaal. Daarbij kwam uit zijn ademluchthelm zuurstofhoudende lucht vrij, die in contact kwam met het katalysatormateriaal dat op hem lag. Daardoor ontbrandde dit katalysatormateriaal. Aanwezige collega’s hebben gepoogd het slachtoffer uit de reactor te halen; bij de derde poging lukte dat. Eenmaal uit de reactor vertoonde het slachtoffer geen teken van leven meer. Het betreden van een reactor om, onder een inerte atmosfeer, katalysatormateriaal te verwijderen, kent verschillende risico’s op het gebied van arbeidsveiligheid. Tijdens het werk wordt de duiker blootgesteld aan de volgende risico’s: verstikking, vallen, bedelving en verbranding. Daarbij geldt dat de vlucht- en reddingsmogelijkheden beperkt zijn.

De opdrachtgever en opdrachtnemer waren volgens de Onderzoeksraad bekend met de risico’s die gepaard gaan met het ontladen van een reactor door middel van een inerte betreding en zij waren er desalniettemin van overtuigd dat dit veilig kon, als de juiste beheersmaatregelen getroffen zouden worden. Dit waren zowel individuele als generieke maatregelen. Individuele maatregelen bestonden onder meer uit het voorzien in een veiligheidslijn en persoonlijke beschermingsmiddelen. Generieke maatregelen bestonden onder meer uit het vullen van de reactor met stikstof en het voorschrijven van werkinstructies. Een belangrijke waarborg voor veilig werken in de reactor was het volgen van de werkvoorschriften. Van deze werkvoorschriften wordt in de praktijk, aldus de Onderzoeksraad, bewust en onbewust afgeweken. “Daardoor blijft de kans op een fataal ongeval reëel en zullen bij het ontladen van een reactor onder inerte atmosfeer, ondanks de geldende werkvoorschriften, gevaarlijke situaties blijven ontstaan”.

De eerdergenoemde maatregelen waren er vooral op gericht om te voorkomen dat er een ongeval zou plaatsvinden. Aanvullend daarop hadden de opdrachtgever en opdrachtnemer procedures opgesteld voor het uitvoeren van een reddingsactie als de duiker onwel zou worden, een ongeval zou krijgen of om een andere reden niet meer zelf uit de reactor zou kunnen komen. Het succes van een redding hangt volgens de onderzoekers sterk af van de positie van de duiker en of hij zelf medewerking kan verlenen.

De mogelijkheden tot een succesvolle redding zijn door de betrokken partijen overschat, zo geeft de Onderzoeksraad aan in haar onderzoeksrapport. Het is volgens de onderzoekers mogelijk om een reactor te ontladen zonder dat daarvoor een inerte betreding hoeft plaats te vinden. Hieraan kleven nadelen. Vaak is het kostbaar en belastend voor het milieu. Meerdere bedrijven in de sector hebben dan ook een voorkeur voor ontladen door middel van inerte betredingen. De ontwikkeling van robotica en het gesprek in de sector over benodigde aanpassingen van reactoren zijn gaande.

De conclusie van de Onderzoeksraad is dat het dodelijk voorval bij Zeeland Refinery heeft laten zien dat het ontladen van reactoren met behulp van een inerte betreding inherent onveilig is voor de werknemer die als duiker de reactor ingaat. De getroffen maatregelen, die bij dit voorval de veiligheid moesten waarborgen, waren onvoldoende robuust. De betrokken partijen namen onterecht aan dat de genomen maatregelen de veiligheid van de werknemer voldoende konden waarborgen en het veiligheidsrisico tot een acceptabel niveau konden terugbrengen.